Etica ed appropriatezza in medicina
Una recente sentenza del consiglio di Stato ha confermato di fatto ciò che i regolamenti già prevedevano ma che poi non sono stati correttamente applicati in Regione riguardante l’appropriatezza delle indagini di Risonanza Magnetica.
Esiste una sorta di sparti acque tra Risonanze magnetiche a bassa potenza del campo magnetico e quelle a potenza maggiore il valore di riferimento che le delimita è 0.5 Tesla. Le attrezzature sino a 0.5 Tesla afferma la sentenza possono eseguire indagini sull'apparato muscolo- scheletrico con esclusive indicazioni ortopediche (non oncologiche per potenziale mancata visualizzazione di lesioni) come ad esempio una RM del ginocchio per patologie discali e legamentose ma non possono eseguire indagini complesse come per esempio un encefalo o addome. Viceversa le RM più potenti, sopra la potenza di 0.5 Tesla ,possono eseguire tutti i distretti corporei inclusa la colonna vertebrale indagine ritenuta complessa in quanto contiene il midollo che non si vede bene con le RM sotto la potenza di 0.5 Tesla. In conclusione la sentenza afferma che questa distinzione deve essere applicata alle varie strutture convenzionate in base alle attrezza in dotazione quindi nessun ritiro di convenziona ma una distinzione tra le prestazioni che un centro può erogare a vantaggio della salute dei pazienti.
Da questo nascono alcune considerazioni di seguito necessarie a meglio far comprendere alla popolazione la realtà delle cose.
Il 14% dell’esposizione alle radiazioni proviene dalla medicina di cui gli esami TAC rappresentano il 62% con incremento del rischio di mortalità da tumori radio-indotti.
L’uso medico delle radiazioni ionizzanti nella pratica clinica è caratterizzata da un’ anarchia operativa.
Il paziente riceve dosi dissimili per la stessa indagine in funzione della sede dove viene eseguito l’esame.
Gli sviluppi tecnologici e le nuove applicazioni cliniche della TAC (cardio-TC, colonscopia virtuale, angio-TC, uro-TC) hanno incrementato il numero di indagini anche in ambito pediatrico con arbitrarie variazioni di dosi (fino a 32 volte).
L’incremento della dose non dipende dai nuovi apparecchi dotati di software e hardware che la limitano ma dall’uso non corretto per un’ insufficiente attenzione e formazione sugli aspetti tecnici e radioprotezionistici.
La Radioprotezione oltre agli strumenti normativi, tecnici ed ai controlli periodici deve rispondere a principi etici e deontologici che impongono l’umanizzazione della macchina e non la macchinizzazione dell’uomo.
La Direttiva Euratom 59/2013 che entra in vigore il 6 febbraio 2018 sancisce il criterio dell’ottimizzazione secondo cui gli Stati membri della Comunità Europea provvedono affinché tutte le dosi dovute a esposizioni mediche siano mantenute al livello più basso ragionevolmente possibile e compatibile con l'ottenimento dell'informazione medica richiesta.
Il principio di ottimizzazione riguarda la scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un’informazione diagnostica appropriata, la delega degli aspetti pratici, nonché i programmi per la garanzia di qualità, inclusi il controllo di qualità, la valutazione delle dosi somministrate al paziente.
Migliorare la sicurezza dei pazienti, riducendo al minimo la dose di radiazioni CT, pur mantenendo la qualità delle immagini diagnostiche, è ormai imperativo e richiede l'introduzione di un nuovo modulo formativo in grado di migliorare la conoscenza dello studente in medicina della radiobiologia e radioprotezione.
I radiologi devono avere familiarità con i parametri CT, ottimizzare i protocolli adattando gli esami ai pazienti.
Auspicabile la formazione dei medici prescrittori per indicazioni corrette all'esame ed un lavoro di squadra con fisici, tecnici e ditte produttrici.
Il medico di famiglia ha con il paziente un rapporto professionale continuativo nel tempo, conosce la storia clinica e personale, rappresenta il punto di primo contatto medico, coordina la cura, ha un specifico processo decisionale svolgendo un ruolo di protezione e di supporto.
Egli può contribuire a incrementare l’appropriatezza prescrittiva attraverso la condivisione di linee guida d’intesa con gli specialisti, valutando il rapporto rischio/beneficio ed informando il paziente sul rischio radiologico e coinvolgendolo nel processo decisionale.
Le associazioni nazionali e internazionali dei medici di famiglia hanno la responsabilità di accrescere la loro attenzione sulla sicurezza radiologica e diffondere informazioni, fare formazione, e partecipare alle iniziative in tema di rischio radiologico.
Perché usare la stessa dose di radiazioni per studiare due persone di peso e corporatura diversa?
Dobbiamo immaginare di abbandonare l’abito confezionato per passare a quello sartoriale, usare cioè dei protocolli su misura per ogni specifica indicazione clinica.
L’articolo 60 della normativa europea prevede che le apparecchiature radiologiche, inventariate, siano tenute sotto stretta sorveglianza attraverso programmi di garanzia della qualità e valutazioni della dose e che si eseguano prove di accettazione prima che l'attrezzatura sia utilizzata per la prima volta, di funzionamento a intervalli regolari e dopo ogni intervento di manutenzione.
Le nuove attrezzature devono essere munite di un dispositivo per la valutazione della dose con la capacità di trasferire le informazioni nella registrazione dell'esame.
Per quanto attiene alle competenze e responsabilità Il medico specialista esegue la prestazione su motivata richiesta del medico curante, valuta la possibilità di utilizzare tecniche sostitutive, sceglie le metodologie idonee ad ottenere il massimo beneficio, osserva particolare cautela rispetto a soggetti in età pediatrica o donne in età fertile e si procura le informazioni in base ai risultati di esami precedenti per evitare esami superflui.
Il paziente pediatrico, in particolare, ha una sensibilità alle radiazioni di 3-5 volte superiore rispetto all’adulto perché in rapido accrescimento con cellule che si dividono più rapidamente, maggior distribuzione di tessuti radiosensibili (mammella, tiroide, midollo rosso) ed infine una maggior aspettativa di vita e conseguente più tempo per sviluppare una neoplasia .
L’ottimizzazione della dose è correlata alla componente tecnologica e quella professionale.
Sul versante tecnologico la disponibilità di TAC abbinate a sistemi di regolazione automatica della dose in funzione delle caratteristiche anatomiche del paziente, insieme a filtri e ed algoritmi di ricostruzione iterativa, consente oggi lo svolgimento di esami a bassa dose (low dose).
In merito all’aspetto professionale, sono fondamentali la competenza e la collaborazione di tutte le figure coinvolte nell’esecuzione dell’esame: dal Medico che sovraintende all’indagine a cui spetta selezionare i protocolli più adatti al quesito clinico e alla tipologia di paziente ed interpretare le immagini fino al Tecnico di Radiologia che gestisce l’apparecchiatura evitando errori di esecuzione che potrebbero rendere necessarie scansioni aggiuntive o troppo estese.
Da sempre l’obiettivo della Radiologia è stato quello di ottenere informazioni diagnostiche trascurando il fattore dose.
Oggi i media ma anche i pazienti opportunamente informati, richiedono il contenimento della dose.
Puntualmente e da tempo la letteratura è ricca di articoli che evidenziano il rischio cancro legato all’abuso di radiazioni.
Somministrare una dose non corretta di antibiotico o di chemioterapico è un errore.
Somministrare una dose non corretta di radiazioni, è un nuovo errore, ben presto sanzionabile, che porterà a problematiche medico legali.
L'obiettivo non è eliminare l'errore umano ma sviluppare strategie per prevenirlo, tramite una cultura organizzativa, processi efficaci ed una performance individuale.
Il 1 ° aprile 2014, Obama ha firmato una legge che riduce i pagamenti per prestazioni di Diagnostica per Immagini non idonee , incoraggiando i Radiologi all’ottimizzazione della dose di radiazione in TAC per la sicurezza dei pazienti e la salute pubblica.
In conclusione la Direttiva Euratom 2013, che entrerà in vigore il 6 febbraio 2018, mira a promuovere l'uso di attrezzature up-to-date, uniformare a livello europeo i livelli di adeguatezza e di ottimizzazione attraverso la gestione e registrazione della dose al paziente per una cultura globale della sicurezza e della radioprotezione in Diagnostica per Immagini.
Compito della Regione ed in Particolare dell’Assessorato alla Salute di ispezionare Le LAT pubbliche e private per verificare che diano state aggiornate per l’erogazione più bassa possibile sanzionando e bloccando quelle inadempienti.
Dr. Alberto Maggialetti
Vice Presidente Sezione di Studio di Radioprotezione della Società Italiana di Radiologia Medica