Appropriatezza prescrittiva e medicina difensiva in Radiologia
Il termine venne introdotto per la prima volta in un editoriale del British Medical Journal nel 1994 scritto da Brook R.H. dal titolo “appropriateness: the next frontier”. Come cura appropriata si intende quella in cui il beneficio è maggiore del rischio con un margine abbastanza ampio da raccomandarne l’applicazione. L’appropriatezza, in campo clinico, indica il corretto uso del livello assistenziale per la soluzione del problema presentato dal paziente. (Documento Regione Puglia). Le caratteristiche di una prestazione richiedono efficacia attesa: fare solo ciò che è utile, efficacia pratica: nel modo migliore, accettabilità per chi la riceve, competenza tecnica per chi eroga le cure, efficienza al minor costo, accessibilità a chi ne ha bisogno. L’appropriatezza va nella direzione della umanizzazione, efficacia e sicurezza delle cure. Esiste tuttavia una visione mitica dell’efficacia che ritiene la salute uno stato di completo benessere psichico, fisico e sociale ovvero assenza di malattia e la Medicina una scienza esatta che genera una illimitata domanda e consumo di prestazioni. Il sistema sanitario affronta la sfida del divario fra domanda di prestazioni di imaging e l’offerta da parte di una società sempre più attenta al valore salute. In sanità l’aumento dell’offerta accresce la domanda, vanifica l’effetto sulle liste di attesa e fa crescere l’inappropriatezza, dilatando la spesa. Chi decide il ricorso alle prestazioni. Secondo fonti del Censis il medico nel 49%, il paziente nel 31%. L’informazione medica corre sempre di più su internet ed paziente nel 59% del campione analizzato consulta il medico solo dopo aver prima effettuato una diagnosi personale tramite il web. Ma che cos’è una richiesta radiologica? Solitamente, viene intesa come una prescrizione di indagine. In realtà, è una comunicazione con cui il curante trasmette la ragione per cui ritiene necessaria una determinata indagine a quel paziente specifico con carattere di proposta e non di prescrizione vincolante Secondo la Società italiana di radiologia medica ed il Sindacato nazionale dei Radiologi in Italia si eseguono circa 50 milioni di esami di diagnostica per immagini di cui il 40% risulta inappropriato circa 20.000.000 esami inappropriati con la conseguenza che la disponibilità dell’imaging ha modificato l’approccio al paziente e la diagnostica strumentale sta soppiantando la diagnosi clinica. Le cause d’inappropriatezza sono: ripetizione dell’esame fatto di recente, prescrizione di un esame che non cambierà nulla, prescrizione di controlli troppo ravvicinati, esecuzione dell’indagine sbagliata, omissione di informazioni cliniche essenziali, eccesso di indagini, complessità ed incertezze della medicina clinica, scarsa conoscenza del clinico delle differenti metodiche in Diagnostica per Immagini con prescrizioni di indagini inappropriate , aspettative di salute sproporzionate dei pazienti (internet, TV, giornali), medicina difensiva e scarsa fiducia nelle Linee-guida La comunicazione con il clinico ha dimostrato che più’ informazioni ha il radiologo più il suo referto e’ esaustivo. Migliorare l’appropriatezza con gruppi di lavoro con i MMG e specialisti sull’applicazione delle Linee-guida nella pratica clinica, incontri di verifica e di audit clinico finanziati dal SSN, contrastare l’insistenza mediatica sui casi di cattiva sanità, stabilire con i MMG e Specialisti dei sistemi di comunicazione veloci (telefono; SMS; E-mail), confrontarsi costantemente con la letteratura e quindi con la medicina basata sull’evidenza, rispondere al contenimento dei costi, filtrando le richieste attraverso il “governo clinico” applicando linee guida e percorsi diagnostici condivisi. Oggi il rapporto medico paziente è in crisi a causa di una parcellizzazione superspecialistica, di una medicina tecnologica, da una mancanza di visione unitaria e declino dell’assunzioni delle responsabilità. Si è passati dal paradigma della “MALATTIA” a quello della “SALUTE-BENESSERE” dalla “soggezione” del passato al “sospetto” del presente ed arroganza della pretesa. La fiducia del paziente nei confronti del medico e’ divenuta rapporto contrattuale cliente-fornitore con aspettativa di una medicina infallibile. Nasce quindi la Medicina Difensiva che In Italia nel 2013 la Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori sanitari, ha stimato costi per il SSN, di oltre 10 miliardi di Euro. I fattori d’incidenza sulla medicina difensiva sono rappresentati dalla propensione personale e timore di ricevere una denuncia, eventuali iniziative della magistratura, esperienze di contenzioso accadute ai colleghi, il timore di rovinarsi la carriera, paura di finire sui giornali o in televisione, paura di perdere i pazienti ed il disagio di essere criticato dai colleghi Secondo l’AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) su 1500 medici ospedalieri il 58% dichiara di praticare la medicina difensiva. Per il 31% è colpa della legislazione sfavorevole per il medico, per il 28% è dovuto al rischio di essere citati in giudizio e per il 14% allo sbilanciamento del rapporto medico-paziente con eccessive richieste, pressioni e aspettative da parte del paziente. Secondo gli intervistati, le soluzioni per ridurre il fenomeno sono, per il 49% quella di attenersi alle evidenze scientifiche e per il 47% quella di riformare le norme che disciplinano la responsabilità professionale. Esiste la medicina difensiva positiva: il medico prescrive molti esami, ipercautela e la medicina difensiva negativa: il medico elude alcuni esami, non approfondisce perché è troppo rischioso. Anche i Radiologi si rifugiano nella radiologia difensiva evitando un referto conclusivo ma richiedendo ulteriori esami di conferma con altre metodiche diagnostiche o indagini invasive con conseguente aumento delle liste di attesa. La medicina difensiva figlia di un rapporto di sfiducia relazionale tra medico e paziente deve essere considerata in un contesto etico e deontologico e non solo per gli aspetti giuridici ed assicurativi. Vanno pertanto rivalutati i valori dell’atto medico quelli del rispetto della persona e dell’autodeterminazione del paziente, cui corrisponde dell’autonomia intellettuale e professionale del medico. Occorre trovare equilibri relazionali perduti e proporre possibili sbocchi verso una nuova stagione della medicina che sappia coniugare l’attenzione all’umanità del paziente con l’applicazione dell’applicazione tecnologica Le crescenti difficoltà producono una sanità arrangiata, difensiva, fatta di competizione degradante, di invenzioni tese al risparmio, ricca di precariato, vissuta alla giornata, di tecnologie antiche e di offerte assistenziali al ribasso quasi come in discount della salute. Oggi il medico perseguendo i principi dell’efficienza, dell’efficacia ed accuratezza, recuperando i valori etici e deontologici deve preoccuparsi del modo di essere e di porsi oltre che del contenuto tecnico della sua professione perché il paziente sia destinatario di una medicina il cui fine scientifico è la cura della malattia ed il cui fine antropologico è la cura della persona. Alberto Maggialetti